Aktualności

Pytanie: Noradrenalina to lek o wysokiej dostępności, podawany dożylnie (IV) w ciągłym wlewie. Jest to lek wazopresyjny, którego dawkę często miareczkuje się w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi i perfuzji narządów docelowych u krytycznie chorych dorosłych i dzieci z ciężkim niedociśnieniem lub wstrząsem, które utrzymują się pomimo odpowiedniego nawodnienia płynami. Nawet drobne błędy w miareczkowaniu lub dawkowaniu, a także opóźnienia w leczeniu, mogą prowadzić do niebezpiecznych skutków ubocznych. System opieki zdrowotnej Multicenter Health System przesłał niedawno do ISMP wyniki analizy przyczyn wspólnych (CCA) dla 106 błędów związanych z noradrenaliną, które wystąpiły w latach 2020 i 2021. Analiza wielu zdarzeń za pomocą CCA pozwala organizacjom gromadzić informacje o wspólnych przyczynach i lukach w zabezpieczeniach systemu. Do identyfikacji potencjalnych błędów wykorzystano dane z programu raportowania organizacji i inteligentnych pomp infuzyjnych.
W latach 2020 i 2021 ISMP otrzymało 16 raportów dotyczących noradrenaliny za pośrednictwem Narodowego Programu Zgłaszania Błędów Lekowych ISMP (ISMP MERP). Około jedna trzecia tych raportów dotyczyła zagrożeń związanych z podobnymi nazwami, etykietami lub opakowaniami, ale w rzeczywistości nie zgłoszono żadnych błędów. Opublikowaliśmy raporty dotyczące siedmiu błędów pacjentów z noradrenaliną: cztery błędy w dawkowaniu (16 kwietnia 2020 r.; 26 sierpnia 2021 r.; 24 lutego 2022 r.); jeden błąd nieprawidłowego stężenia; jeden błąd nieprawidłowego miareczkowania leku; przypadkowe przerwanie wlewu noradrenaliny. Wszystkie 16 raportów ISMP zostało dodanych do wieloośrodkowego systemu opieki zdrowotnej CCA (n=106), a łączne wyniki (n=122) dla każdego etapu procesu stosowania leku przedstawiono poniżej. Zgłoszony błąd został uwzględniony w celu przedstawienia przykładowych przyczyn.
Przepisywanie. Zidentyfikowaliśmy kilka czynników przyczynowych związanych z błędami w przepisywaniu leków, w tym niepotrzebne stosowanie komend ustnych, przepisywanie noradrenaliny bez użycia zestawów komend oraz niejasne lub niepewne cele i/lub parametry miareczkowania (zwłaszcza jeśli zestawy komend nie są używane). Czasami przepisane parametry miareczkowania są zbyt rygorystyczne lub niepraktyczne (np. przepisane przyrosty są zbyt duże), co utrudnia pielęgniarkom przestrzeganie zaleceń podczas monitorowania ciśnienia krwi pacjenta. W innych przypadkach lekarze mogą przepisywać dawki oparte lub niezależne od masy ciała, ale czasami jest to mylące. Takie nieszablonowe przepisywanie zwiększa prawdopodobieństwo popełnienia błędów przez lekarzy, w tym błędów w programowaniu pompy, ponieważ w bibliotece pomp dostępne są dwie opcje dawkowania. Ponadto zgłaszano opóźnienia wymagające wyjaśnienia zleceń, gdy zlecenia przepisywania leków zawierały instrukcje dotyczące dawkowania oparte i niezależne od masy ciała.
Lekarz prosi pielęgniarkę o wypisanie recepty na noradrenalinę dla pacjenta z niestabilnym ciśnieniem krwi. Pielęgniarka wprowadziła zlecenie dokładnie tak, jak lekarz zalecił doustnie: 0,05 mcg/kg/min dożylnie, miareczkowane do docelowego średniego ciśnienia tętniczego (MAP) powyżej 65 mmHg. Jednak instrukcje lekarza dotyczące dawkowania mieszają eskalacja dawki niezależna od masy ciała z dawką maksymalną zależną od masy ciała: miareczkowanie w tempie 5 mcg/min co 5 minut do maksymalnej dawki 1,5 mcg/kg/min. Inteligentna pompa infuzyjna tej organizacji nie była w stanie miareczkować dawki mcg/min do maksymalnej dawki zależnej od masy ciała, mcg/kg/min. Farmaceuci musieli konsultować instrukcje z lekarzami, co doprowadziło do opóźnień w udzielaniu opieki.
Przygotowanie i dystrybucja. Wiele błędów w przygotowywaniu i dawkowaniu wynika z nadmiernego obciążenia pracą w aptece, pogłębianego przez personel aptek wymagający wlewów noradrenaliny o maksymalnym stężeniu (32 mg/250 ml) (dostępnych w aptekach z formułami 503B, ale nie we wszystkich lokalizacjach). Prowadzi to do wielozadaniowości i zmęczenia. Inne częste przyczyny błędów w wydawaniu leków to ukryte etykiety z noradrenaliną w nieprzepuszczających światła torebkach oraz brak zrozumienia przez personel apteki pilności wydania leku.
Jednoczesna infuzja noradrenaliny i nikardypiny w ciemnobursztynowym worku zakończyła się niepowodzeniem. W przypadku ciemnych infuzji system dozujący wydrukował dwie etykiety, jedną na samym worku infuzyjnym, a drugą na zewnątrz bursztynowego worka. Infuzje z noradrenaliną zostały przypadkowo umieszczone w bursztynowych saszetkach z etykietą „nikardypina” przed dystrybucją produktu do użytku różnych pacjentów i odwrotnie. Błędy nie zostały zauważone przed wydaniem lub podaniem dawki. Pacjentowi leczonemu nikardypiną podano noradrenalinę, ale nie spowodowała ona długotrwałych szkód.
Administracyjne. Typowe błędy obejmują nieprawidłową dawkę lub stężenie, nieprawidłowy błąd szybkości podawania leku oraz nieprawidłowy lek. Większość z tych błędów wynika z nieprawidłowego zaprogramowania inteligentnej pompy infuzyjnej, częściowo z obecności opcji wyboru dawki w bibliotece leków, zarówno według masy, jak i bez niej; błędów przechowywania; podłączania i ponownego podłączania przerwanych lub zawieszonych infuzji do pacjenta, który rozpoczął niewłaściwą infuzję lub nie oznaczył linii i nie zastosował się do nich podczas rozpoczynania lub wznawiania infuzji. ​​Na oddziałach ratunkowych i salach operacyjnych wystąpiły problemy, a inteligentna pompa nie była kompatybilna z elektroniczną dokumentacją medyczną (EHR). Zgłaszano również przypadki wynaczynienia prowadzące do uszkodzenia tkanek.
Pielęgniarka podała noradrenalinę zgodnie z zaleceniami z szybkością 0,1 µg/kg/min. Zamiast zaprogramować pompę na podawanie 0,1 mcg/kg/min, pielęgniarka zaprogramowała pompę na podawanie 0,1 mcg/min. W rezultacie pacjentka otrzymała 80 razy mniej noradrenaliny niż przepisano. Gdy infuzja została stopniowo zwiększana i osiągnęła szybkość 1,5 µg/min, pielęgniarka uznała, że ​​pacjentka osiągnęła zalecony limit 1,5 µg/kg/min. Ponieważ średnie ciśnienie tętnicze pacjentki nadal było nieprawidłowe, dodano drugi lek wazopresyjny.
Inwentaryzacja i magazynowanie. Większość błędów występuje podczas napełniania automatycznych szafek dozujących (ADC) lub wymiany fiolek z noradrenaliną w zakodowanych wózkach. Główną przyczyną tych błędów inwentaryzacyjnych jest to samo oznakowanie i opakowanie. Zidentyfikowano jednak również inne częste przyczyny, takie jak niskie standardowe poziomy infuzji noradrenaliny w ADC, które były niewystarczające do zaspokojenia potrzeb oddziału opieki nad pacjentem, co prowadziło do opóźnień w leczeniu, jeśli apteki musiały uzupełniać infuzje z powodu braków. Nieskanowanie kodu kreskowego każdego produktu z noradrenaliną podczas przechowywania ADC jest kolejnym częstym źródłem błędów.
Farmaceuta omyłkowo uzupełnił pojemnik ADC przygotowanym w aptece roztworem noradrenaliny 32 mg/250 ml, znajdującym się w szufladzie producenta na preparaty 4 mg/250 ml. Pielęgniarka napotkała błąd podczas próby pobrania infuzji noradrenaliny 4 mg/250 ml z pojemnika ADC. Kod kreskowy na każdej infuzji nie został zeskanowany przed umieszczeniem jej w pojemniku ADC. Kiedy pielęgniarka zorientowała się, że w pojemniku ADC znajduje się tylko woreczek z roztworem 32 mg/250 ml (powinien on znajdować się w chłodzonej części pojemnika ADC), poprosiła o podanie prawidłowego stężenia. Roztwory infuzyjne noradrenaliny 4 mg/250 ml nie są dostępne w aptekach z powodu braku opakowań z gotowymi mieszankami 4 mg/250 ml u producenta, co powoduje opóźnienia w mieszaniu i wspomaganiu infuzji.
Monitor. Nieprawidłowe monitorowanie pacjentów, miareczkowanie wlewów noradrenaliny niezgodnie z zaleceniami oraz nieprzewidywanie, kiedy będzie potrzebny kolejny worek infuzyjny, to najczęstsze przyczyny błędów w monitorowaniu.
Umierającej pacjentce z poleceniem „nie reanimować” wstrzyknięto noradrenalinę, aby wystarczyła jej rodzinie na pożegnanie. Wlew noradrenaliny zakończył się, a w aptece nie było zapasowego worka. Pielęgniarka natychmiast zadzwoniła do apteki i zażądała nowego worka. Apteka nie zdążyła przygotować leku, zanim pacjentka zmarła i pożegnała się z rodziną.
Niebezpieczeństwo. Wszystkie zagrożenia, które nie doprowadziły do ​​błędu, są zgłaszane do ISMP i zawierają podobne etykiety lub nazwy leków. Większość raportów wskazuje, że opakowania i etykiety różnych stężeń wlewów noradrenaliny wydawanych przez podmioty zewnętrzne 503B wydają się być niemal identyczne.
Zalecenia dotyczące bezpiecznej praktyki. Podczas opracowywania lub rewizji strategii placówki w celu ograniczenia błędów w bezpiecznym stosowaniu wlewów noradrenaliny (i innych leków wazopresyjnych) należy wziąć pod uwagę poniższe zalecenia:
Stężenie graniczne. Standaryzowane dla ograniczonej liczby stężeń do leczenia pacjentów pediatrycznych i/lub dorosłych. Określ limit wagowy dla najbardziej stężonej infuzji, który należy zarezerwować dla pacjentów z ograniczeniem płynów lub wymagających wyższych dawek noradrenaliny (aby zminimalizować konieczność wymiany worka infuzyjnego).
Wybierz metodę jednorazowego dawkowania. Standaryzuj recepty na wlewy noradrenaliny w oparciu o masę ciała (mcg/kg/min) lub bez niej (mcg/min), aby zmniejszyć ryzyko błędu. Inicjatywa Standardów Bezpieczeństwa Amerykańskiego Towarzystwa Farmaceutów Systemów Opieki Zdrowotnej (ASHP)4 zaleca stosowanie jednostek dawkowania noradrenaliny w mikrogramach/kg/minutę. Niektóre szpitale mogą standaryzować dawkowanie do mikrogramów na minutę, w zależności od preferencji lekarza – obie opcje są dopuszczalne, ale dwie opcje dawkowania nie są dozwolone.
Wymagane jest przepisanie recepty zgodnie ze standardowym szablonem zamówienia. Wymagane jest wystawienie recepty na infuzję noradrenaliny za pomocą standardowego szablonu zamówienia z wymaganymi polami dotyczącymi pożądanego stężenia, mierzalnego celu miareczkowania (np. SBP, skurczowe ciśnienie krwi), parametrów miareczkowania (np. dawki początkowej, zakresu dawek, jednostki zwiększania i częstotliwości dawkowania – w górę lub w dół), drogi podania oraz maksymalnej dawki, której nie wolno przekraczać i/lub należy wezwać lekarza prowadzącego. Domyślny czas realizacji powinien wynosić „stat”, aby te zamówienia miały pierwszeństwo w kolejce aptecznej.
Ogranicz polecenia ustne. Ogranicz polecenia ustne do rzeczywistych sytuacji nagłych lub sytuacji, gdy lekarz nie jest fizycznie w stanie wprowadzić lub wypisać polecenia elektronicznie. Lekarze muszą sami podjąć odpowiednie kroki, chyba że zaistnieją okoliczności łagodzące.
Kupuj gotowe roztwory, gdy są dostępne. Używaj stężonych roztworów noradrenaliny od producentów i/lub roztworów przygotowanych przez zewnętrznych dostawców (takich jak 503B), aby skrócić czas przygotowania leku w aptece, zmniejszyć opóźnienia w leczeniu i uniknąć błędów w recepturze.
stężenie różnicowe. Rozróżnij różne stężenia, wyraźnie je odróżniając przed podaniem dawki.
Zapewnij odpowiednie poziomy ADC. Zaopatrz się w zapas ADC i zapewnij odpowiednią ilość infuzji noradrenaliny, aby zaspokoić potrzeby pacjenta. Monitoruj zużycie i dostosuj standardowe poziomy w razie potrzeby.
Stwórz procesy przetwarzania wsadowego i/lub mieszania na żądanie. Ponieważ wymieszanie nieodebranego maksymalnego stężenia może zająć trochę czasu, apteki mogą stosować różne strategie, aby priorytetyzować terminowe przygotowanie i dostawę, w tym dawkowanie i/lub kompresowanie, gdy pojemniki są puste w ciągu kilku godzin, w odpowiedzi na wezwania z punktu opieki lub w celu przygotowania powiadomień e-mail.
Każde opakowanie/fiolka jest skanowana. Aby uniknąć błędów podczas przygotowywania, dystrybucji lub przechowywania, należy zeskanować kod kreskowy na każdym worku infuzyjnym lub fiolce z noradrenaliną w celu weryfikacji przed przygotowaniem, dystrybucją lub przechowywaniem w ADC. Kody kreskowe można stosować wyłącznie na etykietach naklejonych bezpośrednio na opakowanie.
Sprawdź etykietę na worku. Jeśli podczas rutynowej kontroli dawkowania używany jest worek światłoszczelny, wlew z noradrenaliną należy tymczasowo wyjąć z worka w celu przeprowadzenia testu. Alternatywnie, przed testem należy przykryć wlew workiem chroniącym przed światłem i umieścić go w worku natychmiast po wykonaniu testu.
Stwórz wytyczne. Ustal wytyczne (lub protokół) dotyczące miareczkowania infuzyjnego noradrenaliny (lub innego leku o określonej dawce), uwzględniając standardowe stężenia, bezpieczne zakresy dawek, typowe przyrosty dawki, częstotliwość miareczkowania (w minutach), maksymalną dawkę/szybkość, poziom wyjściowy oraz wymagane monitorowanie. W miarę możliwości powiąż zalecenia z kolejnością miareczkowania w Rejestrze Rejestracji Leków (MAR).
Użyj inteligentnej pompy. Wszystkie wlewy noradrenaliny są podawane i miareczkowane za pomocą inteligentnej pompy infuzyjnej z systemem redukcji błędów dawki (DERS), który ostrzega personel medyczny o potencjalnych błędach w przepisywaniu leków, obliczeniach lub programowaniu.
Włącz kompatybilność. W miarę możliwości włącz dwukierunkową inteligentną pompę infuzyjną, która jest kompatybilna z elektroniczną dokumentacją medyczną. Interoperacyjność pozwala na wstępne napełnianie pomp zweryfikowanymi ustawieniami infuzji zaleconymi przez lekarza (przynajmniej na początku miareczkowania), a także zwiększa świadomość apteki co do ilości płynu pozostałego w infuzjach miareczkowanych.
Oznacz linie i odrysuj rurki. Oznacz każdą linię infuzyjną nad pompą i w pobliżu punktu dostępu pacjenta. Dodatkowo, przed rozpoczęciem lub zmianą worka z noradrenaliną lub szybkości infuzji, ręcznie poprowadź rurkę od pojemnika z roztworem do pompy i pacjenta, aby upewnić się, że pompa/kanał i droga podania są prawidłowe.
Zaakceptuj kontrolę. W przypadku zawieszenia nowej infuzji wymagana jest kontrola techniczna (np. kod kreskowy) w celu weryfikacji leku/roztworu, stężenia leku i pacjenta.
Zatrzymaj wlew. Jeśli stan pacjenta ustabilizuje się w ciągu 2 godzin od przerwania wlewu noradrenaliny, rozważ uzyskanie zalecenia od lekarza prowadzącego. Po przerwaniu wlewu natychmiast odłącz wlew od pacjenta, odłącz go od pompy i wyrzuć, aby uniknąć przypadkowego podania. Wlew należy również odłączyć od pacjenta, jeśli przerwa wlewu trwa dłużej niż 2 godziny.
Ustal protokół ekstrawazacji. Ustal protokół ekstrawazacji w przypadku pieniącej się noradrenaliny. Pielęgniarki powinny być poinformowane o tym schemacie postępowania, w tym o leczeniu mezylanem fentolaminy i unikaniu zimnych okładów na bolące miejsce, które mogą pogorszyć uszkodzenie tkanek.
Oceniaj praktykę miareczkowania. Monitoruj przestrzeganie przez personel zaleceń dotyczących infuzji noradrenaliny, protokołów i zaleceń lekarskich, a także wyników leczenia pacjentów. Przykłady działań obejmują: przestrzeganie parametrów miareczkowania wymaganych w zleceniu; opóźnienie w leczeniu; korzystanie z inteligentnych pomp z włączoną funkcją DERS (i interoperacyjność); rozpoczynanie infuzji z ustaloną wcześniej szybkością; miareczkowanie zgodnie z zaleconą częstotliwością i parametrami dawkowania; inteligentna pompa powiadamia o częstotliwości i rodzaju dawki, dokumentowaniu parametrów miareczkowania (powinny one odpowiadać zmianom dawki) oraz o szkodach wyrządzonych pacjentowi podczas leczenia.