Aktualności

Pytanie: Norepinefryna jest lekiem o wysokiej dostępności, podawanym dożylnie (IV) w postaci ciągłego wlewu. Jest to lek wazopresyjny, który jest powszechnie dostosowywany w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi i perfuzji narządów docelowych u krytycznie chorych dorosłych i dzieci z ciężkim niedociśnieniem lub wstrząsem utrzymującym się pomimo odpowiedniego nawodnienia płynów. Nawet drobne błędy w doborze dawki lub dawkowaniu, a także opóźnienia w leczeniu mogą prowadzić do niebezpiecznych skutków ubocznych. Wieloośrodkowy system opieki zdrowotnej przesłał niedawno ISMP wyniki analizy wspólnej przyczyny (CCA) w przypadku 106 błędów związanych z norepinefryną, które wystąpiły w latach 2020 i 2021. Badanie wielu zdarzeń za pomocą CCA umożliwia organizacjom zebranie wspólnych przyczyn źródłowych i luk w zabezpieczeniach systemu. Do identyfikacji potencjalnych błędów wykorzystano dane z programu raportowania organizacji oraz inteligentnych pomp infuzyjnych.
W latach 2020 i 2021 ISMP otrzymało 16 raportów związanych ze stosowaniem noradrenaliny w ramach krajowego programu raportowania błędów w lekach ISMP (ISMP MERP). Około jedna trzecia tych raportów dotyczyła zagrożeń związanych z podobnymi nazwami, etykietami lub opakowaniami, ale w rzeczywistości nie zgłoszono żadnych błędów. Opublikowaliśmy raporty dotyczące siedmiu błędów pacjentów przyjmujących noradrenalinę: czterech błędów w dawkowaniu (16 kwietnia 2020 r.; 26 sierpnia 2021 r.; 24 lutego 2022 r.); jeden błąd nieprawidłowego stężenia; jeden błąd związany z nieprawidłowym miareczkowaniem leku; przypadkowe przerwanie wlewu noradrenaliny. Wszystkie 16 raportów ISMP dodano do wieloośrodkowego systemu opieki zdrowotnej CCA (n=106), a zbiorcze wyniki (N=122) dla każdego etapu procesu zażywania narkotyków przedstawiono poniżej. Zgłoszony błąd załączono jako przykład niektórych typowych przyczyn.
Przepisać. Zidentyfikowaliśmy kilka czynników sprawczych związanych z błędami w przepisywania leku, w tym niepotrzebne stosowanie poleceń ustnych, przepisywanie noradrenaliny bez użycia zestawów poleceń oraz niejasne lub niepewne wartości docelowe i/lub parametry miareczkowania (zwłaszcza jeśli nie stosuje się zestawów poleceń). Czasami zalecane parametry miareczkowania są zbyt rygorystyczne lub niepraktyczne (np. przepisane przyrosty są zbyt duże), co utrudnia pielęgniarkom przestrzeganie ich podczas monitorowania ciśnienia krwi pacjenta. W innych przypadkach lekarze mogą przepisywać dawki zależne od masy ciała lub inne, ale czasami jest to mylone. Takie gotowe do przepisywania leki zwiększają prawdopodobieństwo popełnienia błędów przez lekarzy na dalszym etapie postępowania, w tym błędów w programowaniu pompy, ponieważ w bibliotece pomp dostępne są dwie opcje dawkowania. Ponadto zgłaszano opóźnienia wymagające wyjaśnienia zamówienia, gdy przepisywanie obejmowało instrukcje dawkowania oparte na masie ciała i inne.
Lekarz prosi pielęgniarkę o wypisanie recepty na noradrenalinę dla pacjenta z niestabilnym ciśnieniem krwi. Pielęgniarka wprowadziła polecenie dokładnie tak, jak zalecił ustnie lekarz: 0,05 mcg/kg/min dożylnie, stopniowo zwiększane do docelowego średniego ciśnienia tętniczego (MAP) powyżej 65 mmHg. Jednak zalecenia lekarza dotyczące dawkowania łączą zwiększanie dawki niezwiązane z masą ciała z dawką maksymalną opartą na masie ciała: zwiększaj dawkę z szybkością 5 mcg/min co 5 minut do maksymalnej dawki 1,5 mcg/kg/min. Inteligentna pompa infuzyjna organizacji nie była w stanie zwiększyć dawki w mcg/min do maksymalnej dawki zależnej od masy ciała, mcg/kg/min. Farmaceuci musieli konsultować instrukcje z lekarzami, co powodowało opóźnienia w świadczeniu opieki.
Przygotuj i rozdaj. Wiele błędów w przygotowaniu i dawkowaniu wynika z nadmiernego obciążenia pracą apteki, co pogarsza fakt, że personel apteki wymaga wlewów noradrenaliny o maksymalnym stężeniu (32 mg/250 ml) (dostępnej w aptekach z preparatem 503B, ale nie we wszystkich lokalizacjach). prowadzić do wielozadaniowości i zmęczenia. Inne częste przyczyny błędów w wydawaniu to etykiety noradrenaliny ukryte w lekkich woreczkach i brak zrozumienia przez personel apteki konieczności pilnego wydania.
Jednoczesny wlew noradrenaliny i nikardypiny w ciemnobursztynowej torebce nie powiódł się. W przypadku ciemnych naparów system dozowania drukował dwie etykiety, jedną na samym worku infuzyjnym, a drugą na zewnątrz bursztynowego worka. Napary noradrenaliny przypadkowo umieszczono w bursztynowych saszetkach z etykietą „nikardypina” przed dystrybucją produktu do stosowania przez różnych pacjentów i odwrotnie. Błędy nie zostały zauważone przed wydaniem lub dozowaniem. Pacjentowi leczonemu nikardypiną podano noradrenalinę, ale nie spowodowała ona długotrwałych uszkodzeń.
administracyjny. Typowe błędy obejmują błąd nieprawidłowej dawki lub stężenia, błąd nieprawidłowej dawki i błąd nieprawidłowego leku. Większość tych błędów wynika z nieprawidłowego zaprogramowania inteligentnej pompy infuzyjnej, częściowo z powodu obecności opcji wyboru dawki w bibliotece leków, zarówno według wagi, jak i bez niej; błędy przechowywania; podłączanie i ponowne podłączanie przerwanych lub zawieszonych infuzji pacjent rozpoczął niewłaściwą infuzję lub nie zaznaczył linii i nie postępował zgodnie z nimi przy rozpoczynaniu lub wznawianiu infuzji. Coś poszło nie tak na oddziałach ratunkowych i salach operacyjnych, a inteligentna pompa nie była zgodna z elektroniczną dokumentacją medyczną (EHR). Zgłaszano także wynaczynienie prowadzące do uszkodzenia tkanek.
Pielęgniarka podała noradrenalinę zgodnie z zaleceniami w dawce 0,1 µg/kg/min. Zamiast zaprogramować pompę na podawanie 0,1 mcg/kg/min, pielęgniarka zaprogramowała pompę na podawanie 0,1 mcg/min. W rezultacie pacjent otrzymał 80 razy mniej noradrenaliny niż przepisano. Kiedy infuzję stopniowo zwiększano i osiągano prędkość 1,5 µg/min, pielęgniarka uznała, że ​​osiągnęła przepisany maksymalny limit wynoszący 1,5 µg/kg/min. Ponieważ średnie ciśnienie tętnicze pacjenta było nadal nieprawidłowe, dodano drugi lek wazopresyjny.
Zapasy i magazynowanie. Większość błędów występuje podczas napełniania automatycznych szafek dozujących (ADC) lub wymiany fiolek z norepinefryną w kodowanych wózkach. Główną przyczyną tych błędów w inwentaryzacji jest to samo etykietowanie i opakowanie. Jednakże zidentyfikowano również inne częste przyczyny, takie jak niski standardowy poziom infuzji noradrenaliny w ADC, który był niewystarczający, aby zaspokoić potrzeby oddziału opieki nad pacjentem, co prowadziło do opóźnień w leczeniu, jeśli apteki musiały uzupełniać infuzje z powodu niedoborów. Brak zeskanowania kodu kreskowego każdego produktu zawierającego noradrenalinę podczas przechowywania ADC jest kolejnym częstym źródłem błędów.
Farmaceuta omyłkowo napełnił ADC przygotowanym w aptece roztworem noradrenaliny o stężeniu 32 mg/250 ml w szufladzie producenta na premiks 4 mg/250 ml. Pielęgniarka napotkała błąd podczas próby otrzymania od ADC wlewu noradrenaliny 4 mg/250 ml. Kod kreskowy na każdym pojedynczym wlewie nie został zeskanowany przed umieszczeniem w ADC. Kiedy pielęgniarka zorientowała się, że w ADC znajduje się tylko worek 32 mg/250 ml (powinien znajdować się w chłodzonej części ADC), poprosiła o podanie prawidłowego stężenia. Roztwory do infuzji norepinefryny 4 mg/250 ml nie są dostępne w aptekach ze względu na brak przez producenta wstępnie zmieszanych opakowań 4 mg/250 ml, co powoduje opóźnienia w mieszaniu pomocy w infuzji.
monitor. Nieprawidłowe monitorowanie pacjentów, miareczkowanie wlewów noradrenaliny poza ustalonymi parametrami oraz brak przewidywania, kiedy potrzebny będzie kolejny worek infuzyjny, to najczęstsze przyczyny błędów w monitorowaniu.
Umierającej pacjentce, której zalecono „nie reanimować”, podaje się noradrenalinę, która wystarcza na wystarczająco długo, aby jej rodzina mogła się pożegnać. Wlew noradrenaliny zakończył się, a w ADC nie było zapasowego worka. Pielęgniarka natychmiast zadzwoniła do apteki i zażądała nowej torby. Apteka nie zdążyła przygotować leku, zanim pacjentka zmarła i pożegnała się z rodziną.
Niebezpieczeństwo. Wszystkie zagrożenia, które nie spowodowały błędu, są zgłaszane do ISMP i zawierają podobne oznakowania lub nazwy leków. Większość raportów wskazuje, że opakowania i etykiety różnych stężeń naparów noradrenaliny wydawanych przez zewnętrznych dostawców 503B wydają się prawie identyczne.
Zalecenia dotyczące bezpiecznej praktyki. Opracowując lub korygując strategię swojej placówki, mającą na celu ograniczenie błędów w bezpiecznym stosowaniu wlewów noradrenaliny (i innych leków wazopresyjnych), należy wziąć pod uwagę następujące zalecenia:
ograniczyć koncentrację. Standaryzowany dla ograniczonej liczby stężeń do leczenia pacjentów pediatrycznych i/lub dorosłych. Określ limit masy najbardziej skoncentrowanego wlewu, który ma być zarezerwowany dla pacjentów z ograniczeniem płynów lub wymagających wyższych dawek noradrenaliny (w celu zminimalizowania konieczności zmiany worków).
Wybierz jedną metodę dawkowania. Standaryzuj przepisywanie wlewu noradrenaliny w oparciu o masę ciała (mcg/kg/min) lub bez niej (mcg/min), aby zmniejszyć ryzyko błędu. Inicjatywa na rzecz norm bezpieczeństwa Amerykańskiego Towarzystwa Farmaceutów Systemu Zdrowia (ASHP)4 zaleca stosowanie jednostek dawkowania noradrenaliny w mikrogramach/kg/minutę. Niektóre szpitale mogą standaryzować dawkowanie w mikrogramach na minutę, w zależności od preferencji lekarza – obie opcje są dopuszczalne, ale dwie opcje dawkowania są niedozwolone.
Wymaga przepisania według standardowego wzoru zamówienia. Wymaga recepty na wlew noradrenaliny przy użyciu standardowego szablonu zamawiania z wymaganymi polami dla pożądanego stężenia, mierzalnego celu zwiększania dawki (np. SBP, skurczowe ciśnienie krwi), parametrów zwiększania dawki (np. dawka początkowa, zakres dawki, jednostka wzrostu i częstotliwość dawkowania) w górę lub w dół), drogę podania i maksymalną dawkę, której nie wolno przekraczać i/lub należy wezwać lekarza prowadzącego. Domyślnym czasem realizacji powinien być „stat”, aby zamówienia te miały pierwszeństwo w kolejce apteki.
Ogranicz polecenia ustne. Ogranicz ustne zlecenia do naprawdę nagłych przypadków lub gdy lekarz nie jest fizycznie w stanie wprowadzić lub napisać zlecenia w formie elektronicznej. Lekarze muszą zadbać o to we własnym zakresie, chyba że zachodzą okoliczności łagodzące.
Kupuj gotowe rozwiązania, gdy są dostępne. Stosuj stężenia wstępnie zmieszanych roztworów noradrenaliny od producentów i/lub roztworów przygotowanych przez zewnętrznych dostawców (takich jak 503B), aby skrócić czas przygotowania w aptece, zmniejszyć opóźnienia w leczeniu i uniknąć błędów w recepturze aptecznej.
stężenie różnicowe. Rozróżnij różne stężenia, czyniąc je wizualnie odrębnymi przed dozowaniem.
Zapewnij odpowiedni poziom szybkości ADC. Zaopatrz się w ADC i zapewnij odpowiednie wlewy noradrenaliny, aby zaspokoić potrzeby pacjenta. Monitoruj użycie i w razie potrzeby dostosuj standardowe poziomy.
Twórz procesy przetwarzania wsadowego i/lub łączenia na żądanie. Ponieważ zmieszanie niewykorzystanego maksymalnego stężenia może zająć trochę czasu, apteki mogą stosować różne strategie, aby nadać priorytet terminowemu przygotowaniu i dostawie, w tym dozowanie i/lub kompresowanie, gdy pojemniki są puste w ciągu kilku godzin, po powiadomieniu w punkcie opieki zdrowotnej lub konieczności powiadomienia e-mailem. przygotowany.
Każde opakowanie/fiolka jest skanowane. Aby uniknąć błędów podczas przygotowywania, dystrybucji lub przechowywania, należy zeskanować kod kreskowy na każdym worku lub fiolce do infuzji noradrenaliny w celu weryfikacji przed przygotowaniem, dystrybucją lub przechowywaniem w ADC. Kodów kreskowych można używać wyłącznie na etykietach umieszczonych bezpośrednio na opakowaniu.
Sprawdź etykietę na torbie. Jeśli podczas rutynowej kontroli dawkowania używany jest światłoszczelny worek, należy tymczasowo wyjąć z niego infuzję noradrenaliny w celu przetestowania. Alternatywnie, przed badaniem na infuzję nałóż lekką torebkę ochronną i umieść ją w torebce natychmiast po badaniu.
Utwórz wytyczne. Ustal wytyczne (lub protokół) dotyczące zwiększania dawki wlewu noradrenaliny (lub innego miareczkowanego leku), w tym standardowe stężenia, bezpieczne zakresy dawek, typowe przyrosty dawki miareczkowej, częstotliwość miareczkowania (w minutach), maksymalną dawkę/szybkość, wartość wyjściową i wymagane monitorowanie. Jeśli to możliwe, powiąż zalecenia z kolejnością zwiększania dawki w rejestrze leków (MAR).
Użyj inteligentnej pompy. Wszystkie wlewy noradrenaliny są podawane i dostosowywane przy użyciu inteligentnej pompy infuzyjnej z włączonym systemem redukcji błędów dawki (DERS), dzięki czemu DERS może ostrzegać pracowników służby zdrowia o potencjalnych błędach w przepisywaniu, obliczaniu lub programowaniu.
Włącz zgodność. Jeśli to możliwe, włącz dwukierunkową inteligentną pompę infuzyjną, która jest kompatybilna z elektroniczną dokumentacją medyczną. Interoperacyjność umożliwia wstępne napełnienie pomp zweryfikowanymi ustawieniami infuzji zaleconymi przez lekarza (przynajmniej na początku miareczkowania), a także zwiększa świadomość apteki w zakresie ilości pozostałej miareczkowanej infuzji.
Zaznacz linie i obrysuj rury. Oznacz każdą linię infuzyjną nad pompą i w pobliżu punktu dostępu pacjenta. Ponadto przed rozpoczęciem lub zmianą worka z noradrenaliną lub szybkości infuzji należy ręcznie poprowadzić rurkę z pojemnika z roztworem do pompy i pacjenta, aby sprawdzić, czy pompa/kanał i droga podania są prawidłowe.
Zaakceptuj inspekcję. W przypadku zawieszenia nowej infuzji wymagana jest kontrola techniczna (np. kod kreskowy) w celu sprawdzenia leku/roztworu, stężenia leku i pacjenta.
Zatrzymaj infuzję. Jeśli stan pacjenta jest stabilny w ciągu 2 godzin od zaprzestania wlewu noradrenaliny, należy rozważyć uzyskanie nakazu zaprzestania podawania leku od lekarza prowadzącego. Po zakończeniu infuzji należy natychmiast odłączyć infuzję od pacjenta, wyjąć ją z pompy i wyrzucić, aby uniknąć przypadkowego podania. Infuzję należy również odłączyć od pacjenta, jeśli infuzja zostanie przerwana na dłużej niż 2 godziny.
Skonfiguruj protokół wynaczynienia. Ustal protokół wynaczynienia w celu spieniania noradrenaliny. Należy poinformować pielęgniarki o tym schemacie leczenia, w tym o leczeniu mesylanem fentolaminy i unikaniu zimnych okładów na dotkniętym obszarze, ponieważ może to pogorszyć uszkodzenie tkanek.
Oceń praktykę miareczkowania. Monitoruj przestrzeganie przez personel zaleceń dotyczących wlewu noradrenaliny, protokołów i konkretnych zaleceń lekarskich, a także wyników leczenia pacjentów. Przykładowe działania obejmują zgodność z wymaganymi dla zamówienia parametrami miareczkowania; opóźnienie w leczeniu; wykorzystanie inteligentnych pomp z włączoną funkcją DERS (i interoperacyjnością); rozpocząć infuzję z ustaloną szybkością; miareczkowanie zgodnie z zaleconą częstotliwością i parametrami dozowania; inteligentna pompa ostrzega o częstotliwości i rodzaju dawki, dokumentacji parametrów zwiększania dawki (powinny odpowiadać zmianom dawki) oraz o szkodach dla pacjenta podczas leczenia.