Aktualności

Pytanie: Norepinefryna jest lekiem o wysokiej dostępności, który jest podawany dożylnie (IV) jako ciągły wlew. Jest to wazopresor, który jest powszechnie miareczkowany w celu utrzymania odpowiedniego ciśnienia krwi i ukierunkowania perfuzji narządów u krytycznie chorych dorosłych i dzieci z poważnym niedociśnieniem lub wstrząsem, które utrzymują się pomimo odpowiedniego płynnego nawodnienia. Nawet drobne błędy w miareczkowaniu lub dawce, a także opóźnienia w leczeniu, mogą prowadzić do niebezpiecznych skutków ubocznych. Wieloośrodkowy system opieki zdrowotnej niedawno wysłał ISMP wyniki wspólnej analizy przyczyn (CCA) dla 106 błędów noradrenaliny, które wystąpiły w latach 2020 i 2021 r. Badanie wielu zdarzeń z CCA pozwala organizacjom gromadzić wspólne podstawowe przyczyny i luki w zabezpieczeniach systemu. Dane z programu raportowania organizacji i inteligentnych pomp infuzyjnych zostały wykorzystane do identyfikacji potencjalnych błędów.
ISMP otrzymał 16 raportów związanych z noradrenaliną w 2020 r. I 2021 r. Za pośrednictwem krajowego programu raportowania błędów leków ISMP (ISMP Merp). Około jedna trzecia z tych raportów dotyczyła niebezpieczeństw związanych z podobnymi nazwami, etykietami lub opakowaniami, ale faktycznie nie zgłoszono żadnych błędów. Opublikowaliśmy raporty o siedmiu błędach pacjenta noradrenaliny: cztery błędy dawkowania (16 kwietnia 2020 r.; 26 sierpnia 2021; 24 lutego 2022 r.); jeden błąd nieprawidłowego stężenia; jeden błąd nieprawidłowego miareczkowania leku; Przypadkowa przerwa wlewu noradrenaliny. Wszystkie 16 raportów ISMP dodano do wieloośrodkowego systemu opieki zdrowotnej CCA (N = 106), a wyniki zbiorcze (n = 122) dla każdego etapu procesu zażywania narkotyków pokazano poniżej. Zgłoszony błąd został uwzględniony, aby zapewnić przykład niektórych powszechnych przyczyn.
Przepisać. Zidentyfikowaliśmy kilka czynników sprawczych związanych z błędami przepisywania, w tym niepotrzebne użycie poleceń ustnych, przepisywanie noradrenaliny bez użycia zestawów poleceń oraz niejasnych lub niepewnych parametrów i/lub parametrów miareczkowania (szczególnie jeśli nie używane są zestawy poleceń). Czasami przepisane parametry miareczkowania są zbyt ścisłe lub niepraktyczne (np. Przepisane przyrosty są zbyt duże), co utrudnia przestrzeganie pielęgniarek przy monitorowaniu ciśnienia krwi pacjenta. W innych przypadkach lekarze mogą przepisywać dawki oparte na wadze lub nieważne, ale czasami jest to zdezorientowane. To przepisanie na pudełku zwiększa prawdopodobieństwo popełnienia błędów lekarzy niższych, w tym błędów programowania pomp, ponieważ w bibliotece pomp dostępne są dwie opcje dawkowania. Ponadto zgłoszono opóźnienia wymagające wyjaśnienia zamówienia, gdy przepisywanie zamówień obejmowały instrukcje dawkowania oparte na wagi i nieważne.
Lekarz prosi pielęgniarkę o napisanie recepty na noradrenalinę u pacjenta o niestabilnym ciśnieniu krwi. Pielęgniarka weszła do zamówienia dokładnie tak, jak zamówił lekarz doustnie: 0,05 mcg/kg/min IV miareczkowało do docelowego średniego ciśnienia tętniczego (MAP) powyżej 65 mmHg. Ale instrukcje dotyczące dawkowania doktora mieszają eskalację dawki bezkształtnej z maksymalną dawką opartą na wadze: miareczkowanie z prędkością 5 mcg/min co 5 minut do maksymalnej dawki 1,5 mcg/kg/min. Inteligentna pompa infuzyjna organizacji nie była w stanie miareczkować dawki MCG/Min do dawki opartej na maksymalnej wagi, MCG/kg/min. Farmaceuci musieli sprawdzić instrukcje u lekarzy, co doprowadziło do opóźnień w zapewnieniu opieki.
Przygotuj i rozpowszechniaj. Wiele błędów przygotowawczych i dawkowania jest spowodowane nadmiernym obciążeniem farmacji, zaostrzonymi przez personel apteki wymagający maksymalnego stężenia infuzji noradrenaliny (32 mg/250 ml) (dostępnych w aptekach o formulacji 503B, ale niedostępne we wszystkich lokalizacjach). prowadzić do wielozadaniowości i zmęczenia. Inne powszechne przyczyny błędów dozowania obejmują etykiety noradrenaliny ukryte w lekkich workach i brak zrozumienia przez personel apteki o pilności dozowania.
Współpulacja noradrenaliny i nikardipiny w ciemnej bursztynowej torbie nie pomylała się. W przypadku ciemnych infuzji system dawkowania wydrukował dwie etykiety, jeden na samej torbie infuzyjnej, a drugi na zewnątrz bursztynowej torby. Wlew noradrenaliny przypadkowo umieszczono w pakietach bursztynowych oznaczonych jako „nikardipinę” przed dystrybucją produktu do stosowania przez różnych pacjentów i odwrotnie. Błędy nie zostały zauważone przed wydawaniem lub dawkowaniem. Pacjent leczony nikardipiną podano noradrenalinę, ale nie wyrządził długoterminowej szkody.
administracyjny. Typowe błędy obejmują nieprawidłową dawkę lub błąd stężenia, nieprawidłowy błąd szybkości i nieprawidłowy błąd narkotyku. Większość z tych błędów wynika z nieprawidłowego programowania inteligentnej pompy infuzyjnej, częściowo ze względu na obecność wyboru dawki w bibliotece leków, zarówno według wagi, jak i bez niej; błędy przechowywania; Połączenie i ponowne połączenie przerwanych lub zawieszonych infuzji z pacjentem rozpoczęło niewłaściwą wlew lub nie oznaczało linii i nie podążało za nimi podczas uruchamiania lub wznowienia infuzji. Coś poszło nie tak na pogotowie i salach operacyjnych, a kompatybilność inteligentnych pomp z elektroniczną dokumentacją medyczną (EHR) nie była dostępna. Zgłoszono również ekstrawazję prowadzące do uszkodzenia tkanek.
Pielęgniarka podawała noradrenalinę zgodnie z prędkością 0,1 µg/kg/min. Zamiast programowania pompy w celu dostarczenia 0,1 mcg/kg/min, pielęgniarka zaprogramowała pompę, aby dostarczyć 0,1 mcg/min. W rezultacie pacjent otrzymał 80 razy mniej noradrenaliny niż przepisany. Kiedy infuzja była stopniowo miareczkowana i osiągnęła szybkość 1,5 µg/min, pielęgniarka uznała, że ​​osiągnęła przepisaną maksymalną granicę 1,5 µg/kg/min. Ponieważ średnie ciśnienie tętnicze pacjenta było nadal nieprawidłowe, dodano drugi wazopresor.
Zapasy i przechowywanie. Większość błędów występuje podczas napełniania automatycznych szafek dozujących (ADC) lub zmiany fiolek noradrenaliny w zakodowanych wózkach. Głównym powodem tych błędów zapasów jest to samo etykietowanie i opakowanie. Jednak zidentyfikowano również inne powszechne przyczyny, takie jak niskie standardowe poziomy infuzji noradrenaliny w ADC, które były niewystarczające, aby zaspokoić potrzeby oddziału opieki nad pacjentem, co prowadzi do opóźnień w leczeniu, jeśli apteki musiały tworzyć infuzje z powodu niedoborów. Brak skanowania kodu kreskowego każdego produktu norepinefryny podczas przechowywania ADC jest kolejnym powszechnym źródłem błędu.
Farmaceuta błędnie napełnił ADC z przygotowanym do apteki 32 mg/250 ml roztworu noradrenaliny w szufladzie premiksalnej producenta 4 mg/250 ml. Pielęgniarka napotkała błąd, próbując otrzymać z ADC wlew noradrenaliny 4 mg/250 ml. Kod kreskowy na każdym infuzji nie został skanowany przed umieszczeniem w ADC. Kiedy pielęgniarka zdała sobie sprawę, że w ADC jest tylko 32 mg/250 ml (powinna znajdować się w lodówce ADC), poprosiła o prawidłowe stężenie. Roztwory infuzyjne Norepinefryny 4 mg/250 ml nie są dostępne w aptekach z powodu braku wstępnie zmieszanych pakietów 4 mg/250 ml, co powoduje opóźnienia w pomieszaniu pomocy w infuzyjnej.
monitor. Nieprawidłowe monitorowanie pacjentów, miareczkowanie infuzji noradrenaliny poza parametrami zamówienia i brak przewidywania, gdy potrzebna jest kolejna torba infuzyjna, są najczęstszymi przyczynami błędów monitorowania.
Umierający pacjent z rozkazem „nie reanimentuj” jest wstrzykiwany noradrenaliną, aby trwała jej rodzina, aby jej rodzina się pożegnać. Wlew noradrenaliny zakończył się i nie było zapasowej torby w ADC. Pielęgniarka natychmiast zadzwoniła do apteki i zażądała nowej torby. Apteka nie miała czasu na przygotowanie leku, zanim pacjent zmarł i pożegnała się z rodziną.
Niebezpieczeństwo. Wszystkie zagrożenia, które nie spowodowały błędu, są zgłaszane do ISMP i obejmują podobne nazwy znakowania lub leków. Większość raportów wskazuje, że opakowanie i oznakowanie różnych stężeń infuzji noradrenaliny wydawanych przez 503B outsourcerzy wydaje się prawie identyczne.
Zalecenia dotyczące bezpiecznej praktyki. Rozważ następujące zalecenia podczas opracowywania lub przeglądania strategii obiektu w celu zmniejszenia błędów w bezpiecznym stosowaniu infuzji noradrenaliny (i innych wazopresorów):
Ogranicz koncentracja. Standaryzowane dla ograniczonej liczby stężeń w leczeniu pacjentów pediatrycznych i/lub dorosłych. Określ limit masy dla najbardziej skoncentrowanego infuzji, która jest zarezerwowana dla pacjentów z ograniczeniem płynu lub wymagając wyższych dawek noradrenaliny (w celu zminimalizowania zmian worka).
Wybierz pojedynczą metodę dawkowania. Standaryzuj recepty na infuzję noradrenaliny w oparciu o masę ciała (MCG/kg/min) lub bez niej (MCG/Min), aby zmniejszyć ryzyko błędu. American Society of Health System Pharmaceuts (ASHP) Inicjatywa bezpieczeństwa 4 zaleca stosowanie jednostek dawkowania noradrenaliny w mikrogramach/kg/minutę. Niektóre szpitale mogą standaryzować dawkę do mikrogramów na minutę w zależności od preferencji lekarza - oba są dopuszczalne, ale dwie opcje dawkowania są niedozwolone.
Wymaga przepisywania zgodnie ze standardowym szablonem zamówienia. Wymaga recepty na infuzję noradrenaliny przy użyciu standardowego szablonu uporządkowania z wymaganym pól do pożądanego stężenia, mierzalnego celu miareczkowania (np. SBP, skurczowego ciśnienia krwi), parametrów miareczkowania (np. Dawka początkowa, zasięg dawki, jednostka wzrostu i częstotliwości dawkowania) w górę lub w dół), droga podawania i maksymalna dawka, która nie może być przekraczana, że ​​nie powinna być wywoływana przez lekarza. Domyślnym czasem zwrotu powinien być „STAT”, aby te rozkazy mają pierwszeństwo w kolejce apteki.
Ogranicz zamówienia słowne. Ogranicz zamówienia werbalne do rzeczywistych sytuacji kryzysowych lub gdy lekarz nie jest w stanie wprowadzić lub napisać zamówienia elektronicznie. Lekarze muszą dokonać własnych ustaleń, chyba że istnieją okoliczności łagodzące.
Kupuj gotowe rozwiązania, gdy są dostępne. Użyj stężeń wstępnych roztworów noradrenaliny od producentów i/lub roztworów przygotowanych przez dostawców zewnętrznych (takich jak 503b), aby skrócić czas przygotowania apteki, zmniejszyć opóźnienia w leczeniu i uniknąć błędów sformułowania farmacji.
Stężenie różnicowe. Rozróżnij różne stężenia, czyniąc je wizualnie odmiennymi przed dawkowaniem.
Zapewnij odpowiednie poziomy stawki ADC. Zaopatrz się w ADC i zapewnij odpowiednie infuzje noradrenaliny, aby zaspokoić potrzeby pacjentów. W razie potrzeby monitoruj użycie i dostosuj poziomy standardowe.
Utwórz procesy przetwarzania partii i/lub łączenia na żądanie. Ponieważ pomieszanie nieregedytowanego maksymalnego koncentracji może zająć trochę czasu, apteki mogą wykorzystać różne strategie w celu ustalenia priorytetów przygotowania i dostawy terminowej, w tym podawania i/lub kompresji, gdy pojemniki są puste w ciągu kilku godzin, zachęcane do punktu opieki lub powiadomienia e -mail należy przygotować.
Każdy pakiet/fiolka jest skanowana. Aby uniknąć błędów podczas przygotowywania, dystrybucji lub przechowywania, zeskanuj kod kreskowy na każdej torbie infuzyjnej noradrenaliny lub fiolkę w celu weryfikacji przed przygotowaniem, dystrybucją lub przechowywaniem w ADC. Kody kreskowe mogą być używane tylko na etykietach, które są przymocowane bezpośrednio do opakowania.
Sprawdź etykietę w torbie. Jeśli podczas rutynowego kontroli dawkowania używana jest lekka torba, infuzja noradrenaliny powinna zostać tymczasowo usunięta z torby do testowania. Alternatywnie, przedstawienie infuzji umieść torbę ochronną światła i umieść ją w torbie natychmiast po testowaniu.
Utwórz wytyczne. Ustal wytyczne (lub protokół) w zakresie miareczkowania infuzyjnego noradrenaliny (lub innego miareczkowanego leku), w tym standardowe stężenia, bezpieczne zakresy dawki, typowe przyrosty dawki miareczkowania, częstotliwość miareczkowania (minuty), wymagane wymagane dawkę/stawkę maksymalną, linię podstawową i monitorowanie. Jeśli to możliwe, łączą zalecenia z nakazem miareczkowania w rejestrze regulacyjnym leków (MAR).
Użyj inteligentnej pompy. Wszystkie infuzje noradrenaliny są infokowane i maciarowane przy użyciu inteligentnej pompy infuzyjnej z systemem redukcji błędów dawki (DERS), aby DER mogły powiadomić pracowników służby zdrowia o potencjalnych błędach przepisywania, obliczeń lub programowania.
Włącz zgodność. Tam, gdzie to możliwe, włącz dwukierunkową inteligentną pompę infuzyjną, która jest kompatybilna z elektronicznymi dokumentacją medyczną. Interoperacyjność umożliwia preparatę pomp z zweryfikowanymi ustawieniami infuzyjnymi przepisanymi przez lekarza (przynajmniej na początku miareczkowania), a także zwiększa świadomość apteki na temat tego, ile pozostało w miareczkowanych infuzjach.
Zaznacz linie i prześledź rury. Oznacz każdą linię infuzyjną nad pompą i w pobliżu punktu dostępu pacjenta. Ponadto, przed uruchomieniem lub zmianą worka noradrenaliny lub szybkości infuzji, ręcznie poprowadź rurkę z pojemnika roztworu do pompy i pacjenta, aby sprawdzić, czy pompa/kanał i trasa podawania są prawidłowe.
Zaakceptuj inspekcję. Po zawieszaniu nowego infuzji wymagana jest kontrola techniczna (np. Kod kreskowy) w celu zweryfikowania leku/roztworu, stężenia leku i pacjenta.
Zatrzymaj infuzję. Jeśli pacjent jest stabilny w ciągu 2 godzin od przerwania wlewu noradrenaliny, rozważ uzyskanie nakazu odstawienia od lekarza lekarza. Po zatrzymaniu infuzji natychmiast odłącz infuzję od pacjenta, usuń go z pompy i odrzuć, aby uniknąć przypadkowego podawania. Infuzję należy również odłączyć od pacjenta, jeśli infuzja zostanie przerwana przez dłuższe niż 2 godziny.
Skonfiguruj protokół ekstrawazji. Ustaw protokół ekstrawazji do spożywania noradrenaliny. Pielęgniarki powinny być poinformowane o tym schemacie, w tym leczenie mesylanem fentolaminy i unikanie zimnych sprężania na dotkniętym obszarze, co może nasilać uszkodzenie tkanki.
Oceń praktykę miareczkowania. Monitoruj zgodność personelu z zaleceniami dotyczącymi infuzji noradrenaliny, protokołów i określonych recept na lekarza, a także wyników pacjentów. Przykłady miar obejmują zgodność z parametrami miareczkowania wymaganymi dla zamówienia; opóźnienie w leczeniu; użycie inteligentnych pomp z włączoną (i interoperacyjną); Rozpocznij infuzję z z góry określoną szybkością; miareczkowanie zgodnie z określonymi parametrami częstotliwości i dawkowania; Inteligentna pompa ostrzega o częstotliwości i rodzaju dawce, dokumentacji parametrów miareczkowania (powinna dopasować zmiany dawki) i szkodę pacjentów podczas leczenia.